Luxembourg Family & Sports Chiropractic

Avez-vous subi des operations?                 O/N          Avez-vous eu des traumatisms?        O/N
Etes-vous ou pourriez-vous etre enceinte?  O/N                 P.ex.  accidents de voiture, chute 
Avez-vous des protheses?                         O/N          Avez-vous eu des fractures des os?  O/N
      (articulations, poitrine)                                          Avez-vous eu une attaque ou une                                                                                                  tension arterielle elevee?              O/N

Informations complementaires.  Peut indiquer des luxations vertebrales dans votre colonne, ce qui diminue la fanction de votre systeme nerveux

Endocrine (intolerance de temperature, diabete…)

Yeux, Oreilles, Nez, Gorge (nauseas, vertiges, sons dans les oreilles,
saignements de nez)

Systeme Gastointestal: (nauseas, ulcers, indigestion, douleur abdominale, maladie du foie, desordre pancreatique…)

Systeme Pulmonaire (asthma, difficulte de respiration,…)

Systeme Cardiovasculaire (courte respiration, douleur dans la poitrine, hypertension, chevilles enflees, maladie cardiaque)

Systeme Urinaire: (maladie des reins)

Peau/Cheveux/Ongles (secheresse excessive, transpiration)

Systeme Nerveux (maux de tete/epilepsie, vertige, endormissement ou fourmillement, attaque, rupture disque/hernie, douleurs fusillantes

Systeme Musculo-squelettique (douleur articulaire, raideur, douleur dans dos, conditions des extremites)

Information sur votre mode de vie:
ceci peut etre un facteur si vous guerissez vite.

Mangez-vous de facon saine?       O/N                 Buvez-vous lemonade, coca-cola?        O/N
Combien d’eau buvez-vous par jour?______       Fumez_vous?                                       O/N
Faites-vous du sports?                 O/N  ________________________________________
Prenez-vous des medicaments?    O/N   _________________________________________
Autre?